| 申 请 事 项 |
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文书编号 |
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立案日期 |
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当事人情况
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公民
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姓名 |
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性别 |
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职业 |
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身份证号码 |
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| 单位 |
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单位
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名称 |
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法定代表人（负责人）姓名 |
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| 地址 |
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联系方式 |
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| 简要案情及调查经过 |
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| 承办人意见 |
签名:执法证编号: |
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| 承办单位意见 |
签名: |
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| 法制部门审核意见 |
签名: |
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| 机关负责人审批意见 |
签名: |
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