| 案 由 |
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立案日期 |
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当事人情况
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公民
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姓名 |
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性别 |
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身份证号码 |
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电 话 |
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单位
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名称 |
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法定代表人（负责人）姓名 |
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| 统一社会信用代码 |
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| 地址 |
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电 话 |
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| 简要案情及建议作出行政处罚的理由依据和内容 |
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| 陈述申辩，听证情况 |
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| 承办人意见 |
签名:执法证编号:签名:执法证编号: |
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| 承办机构意见 |
签名: |
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| 法制部门审核意见 |
签名: |
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| 行政机关负责人审批意见 |
签名: |
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