| 当 事 人 | 姓名或名称 |
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法定代表人 |
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| 住址或地址 |
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联系电话 |
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| 违法事实及处罚决定 |
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| 没收物品及数量 |
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| 处理方式 |
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| 承办人意见 |
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| 承办机构意见 |
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| 法制机构审核意见 |
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| 行政执法机关负责人意见 |
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| 备 注 |
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