| 案件名称 |
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| 案件来源 |
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| 案 由 |
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当事人
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公民
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姓名 |
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性别 |
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身份证号码 |
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| 地址或者单位 |
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联系电话 |
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单位
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名称 |
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法定代表人（负责人）姓名 |
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| 地址 |
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联系电话 |
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| 案 情 及 立 案 理 由 |
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| 承 办 人 意 见 |
签名:执法编号:签名:执法编号: |
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| 承 办 单 位 意 见 |
签名: |
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| 法 制 审 核 意 见 |
签名: |
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| 机 关 负 责 人 审 批 意 见 |
签名: |
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